24年1月 実技問11
FP2さん
(No.1)
井上さんが骨折により8日間継続して入院し、その間に約款所定の公的医療保険の対象
となる手術を受け、退院から1ヵ月後に肺炎で5日間継続して入院した場合、保険会社
から支払われる保険金・給付金の合計は（ ア ）万円である。
※ 支払事由に該当する入院を60日以内に2回以上したときは継続した「1回の入院」とみなします。ただし、退院日の翌日から60日経過後に開始した入院は、別の入とします。
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【説明】
非常に簡単な問題で、ポイントは、総合入院給付金は、1回ですか、2回ですか、ということです。
私の理解は、
- 1回目の支払事由は、「骨折により入院」
- 2回目の事由は「肺炎で入院」
異なる疾病で、2回の入院だと思います。それは問題にわざわざ肺炎ということと書かれたからです。
しかし、正解は
- 1回目の支払事由は、「入院」
- 2回目も「入院」
ならば、1回目と該当との解釈。
医療保険では、異なる疾病には特別な定義があります。例えば180日以内異なる疾病なら、支払日数に合算しないルールがあります。
私は、それに取られて、2回にしたということです。そうして、解答を見ても納得行かないです。
【質問】
1. 異なる疾病で入院することが、一回しか払わないのが、事前に知っておく知識ですか？
2. 注意書きには二義性があるのが、出題者が意図的な穴ですか？
3. この問題は、意図はなんですか？なにが面白いですか？
余談ですが、民法には、二義性がある契約は、契約作成側の責任で、相手に有利な解釈にしなければなりません。
正解は、2回ではないですか？訴訟したら、勝てるかしら？
2024.08.18 12:21
がいんべさん
(No.2)
はい、これは事前に知っておくべき知識です。多くの医療保険では、一定期間内に異なる疾病であっても、連続した入院とみなされる場合があります。例えば、退院後60日以内に再入院した場合、同一の入院とみなされることが一般的です。このルールは、保険会社が支払う保険金の総額を制限するために設けられています。
2. 注意書きには二義性があるのが、出題者が意図的な穴ですか？
注意書きに二義性がある場合、それは出題者が意図的に設けたものではなく、問題の解釈を試すためのものです。保険契約の条項や条件は、しばしば複雑で曖昧な表現が含まれることがあります。これにより、受験者が条項を正確に理解し、適用できるかを評価することが目的です。
3. この問題は、意図はなんですか？なにが面白いですか？
この問題の意図は、受験者が保険契約の条項を正確に理解し、適用できるかを評価することです。特に、異なる疾病での入院がどのように扱われるかを理解することが求められます。この問題の面白さは、条項の解釈における微妙な違いを見つけ出し、正確に適用する能力を試す点にあります。
2024.08.18 22:18
管理人
(No.3)
>医療保険では、異なる疾病には特別な定義があります。例えば180日以内異なる疾病なら、支払日数に合算しないルールがあります。
医療保険すべてに適用される法律的なルールはないため、約款の取り決めに従うことになると理解しています。本問でいえば※の内容が約款の内容ですので、これに基づいて解釈することになります。
もし統一的なルールや定義があるようでしたら当方の不勉強ですので、可能でしたら情報ソースを示していただけると大変助かります。
2024.08.19 01:20
実技不合格者さん
(No.4)
>> 医療保険では、異なる疾病には特別な定義があります。例えば180日以内異なる疾病なら、支払日数に合算しないルールがあります。
> 医療保険すべてに適用される法律的なルールはないため、約款の取り決めに従うことになると理解しています。本問でいえば※の内容が約款の内容ですので、これに基づいて解釈することになります。
> もし統一的なルールや定義があるようでしたら当方の不勉強ですので、可能でしたら情報ソースを示していただけると大変助かります。
URL禁止だから、貼ってられません。
180日ルール 異なる疾病 をGoogleしたら、以下の情報が出ると思います。
別の傷病による180日以内の入院はルール適用外
180日ルールが適用されるのは、基本的に同じ病気が原因で、前回の退院から180日以内に再入院したときです。180日以内に再入院した場合でも、盲腸の手術で退院した後に足の骨折で入院したというように入院原因が異なれば、別々の入院として見なされます。一般的には、それぞれの入院に対して入院給付金が支払われます。
2024.08.22 00:49
くろさん
(No.5)
通常の制度してはスレ主さんが仰るように異なる疾病の為2回としてカウント。しかし、保険会社の掲げている約款の内容としては【60日以内は異なる疾病であっても1回としかカウントされない。】この約款を読み解いて計算しなさいという問題ではないでしょうか。
2024.08.22 09:15
実技不合格者さん
(No.6)
> 【60日以内は異なる疾病であっても1回としかカウントされない。】
※ 支払事由に該当する入院を60日以内に2回以上したときは継続した「1回の入院」とみなします。
「支払事由に該当する入院」を読み飛ばしたら、そうなるのです。しかし、なぜそれを読み飛ばすなの？
2024.08.26 23:20
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